市社会保险基金结算中心、各定点医院：

    为加快推进两个率先，构建和谐医疗保障体系，不断提高参保人员的医疗保障水平，根据苏州市《关于调整苏州市区2006年度医保政策的通知》的规定，结合我市医疗保险基金的运行情况，现对我市医疗保险待遇作如下调整：

    一、提高职工基本医疗保险待遇标准

    1、提高单纯性老年白内障超声乳化人工晶体植入术待遇标准，由现按住院标准结付调整为按门诊特定项目定额结付，其中个人自负20%，医疗保险统筹基金结付80%。（具体办法见附件）

    2、提高对重症尿毒症血液透析、恶性肿瘤门诊化疗放疗、器官移植术后的抗排异药物治疗的待遇标准：由现每结算年度符合基本医疗保险规定范围的医疗费用统筹基金结付5万元封顶，调整为6万元封顶。

    3、将X刀、伽玛刀手术列入基本医疗保险基金结付范围，个人自负比例为：可列入并办理门诊特定项目的人员自负20%；其余人员自负40%。

    4、提高建国前老工人门诊医疗待遇标准：由现每结算年度符合基本医疗保险结付范围的费用，门诊统筹补助2500元调整为5000元，个人自负比例不变。

    二、提高离休人员的医疗待遇标准

    1、凡参加医疗统筹的离休人员，其无经济收入的配偶（限：男60周岁以上、女50周岁以上）可直接享受城镇职工基本医疗保险退休人员医疗保险待遇；

    2、提高离休人员的住院床位费的结付标准：由原每床日床位费45元调整为每床日床位费50元。

    三、医疗保险部门和各定点医院应及时做好有关调整内容的医保软件系统对照和维护工作，以确保参保人员按时享受有关医疗保险待遇。

    四、本意见自2006年4月1日起执行。

    太仓市劳动和社会保障局
                                                                            二ＯＯ六年二月二十日

附件：
             门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术诊治规定
     
    一、诊断标准
     
    列入门诊进行白内障超声乳化人工晶体植入术的对象是：单纯性老年性白内障。其临床诊断标准为：晶状体混浊影响视力，视力小于或等于0.3，且无严重全身性疾病及并发症。
     
    二、定点资格的确定
     
    本市范围内已获得医保定点资格的，经市卫生行政部门批准设有眼科，具有相应执业能力的眼科主治以上医师和手术所需的医疗设备的医疗机构，可向市劳动保障行政部门提出开展白内障超声乳化人工晶体植入术诊断治疗资格的书面申请，并提供相关资料复印件。
     
    市劳动保障行政部门应对提出申请的医疗机构进行资格审定，对符合开展手术条件的定点医疗机构予以确定其诊断治疗资格，并向社会公布。

    三、审批手续
     
    拟在门诊进行白内障超声乳化人工晶体植入术的参保人员，应选择具有诊断治疗资格的医疗机构，经眼科主治以上医师在《太仓市基本医疗保险门诊白内障超声乳化人工晶体植入术审批表》上填写诊断依据，加盖医疗机构疾病诊断证明专用章。参保人员可持申请表、本人医疗保险病历及IC卡到市社保中心审核确认。
     
    已办理长期居外医疗手续的参保人员，拟在门诊进行白内障超声乳化人工晶体植入术的，应在当地指定医院进行诊断确定，在指定医院门诊进行手术。
     
    四、费用结付
    
    1、 门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术作为门诊特定项目，实行最高限价管理。限价标准为白内障超声乳化人工晶体植入术费用（含除晶体外的手术、麻醉、诊疗项目、药品等所有费用）为2000元、人工晶体费用400元。在限价以内所发生符合基本医疗保险规定的费用，医疗保险统筹基金支付80%、个人自负20%。

    2、已办理审批手续的参保人员在具有资格的定点医疗机构眼科门诊行白内障超声乳化人工晶体植入术时，所发生的医疗费用先由个人现金支付，然后凭《太仓市基本医疗保险门诊白内障超声乳化人工晶体植入术审批表》、门诊病历、医保IC卡、发票原件、费用明细清单等资料，到市社保中心按规定报销。

    3、住院病人行白内障超声乳化人工晶体植入手术时或门诊手术后需继续住院治疗时，定点医疗机构对相关的手术费、诊疗项目、药品、人工晶体等费用的收取不得高于门诊手术的收费标准，并按照基本医疗保险住院结算的有关规定，使用医保IC卡进行划卡结算。
     
    4、确因病情需要使用超过限价的人工晶体，因事先书面告知参保人员，在征得患者的同意后，方可使用。
      
    5、居住外地的参保人员按本规定发生的白内障超声乳化人工晶体植入术的费用，先由个人现金支付，然后凭医疗病历、医保IC卡、发票原件、费用明细清单等资料，到市社保中心经审核后按本规定报销。

    五、医疗规范要求
     
    定点医院眼科医师在门诊为参保人员行白内障超声乳化人工晶体植入术前，应认真核对医保专用病历、IC卡以及《太仓市基本医疗保险门诊白内障超声乳化人工晶体植入术审批表》是否真实有效。根据患者病情合理选择人工晶体，保证手术质量。手术后应在门诊病历上准确记录手术治疗经过及人工晶体的产地、规格、价格等。
     
    确因疾病原因不适合门诊手术须住院手术的，应告知患者所发生的费用按住院标准结报规定。
     
    定点医疗机构因以下行为之一而发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付，劳动保障行政部门视情节责令整改或取消其白内障超声乳化人工晶体植入术诊断治疗的定点资格。
     
    1、将眼科转给私人承包，发生的白内障超声乳化人工晶体植入术费用；

    2、擅自提高手术收费标准，分解收费项目，增加参保人员负担和医保基金支付的；
     
    3、以其它收费项目套换白内障超声乳化人工晶体植入术，骗取医疗保险基金结付的；
   
    4、其它严重违反卫生行政部门执业规定或医疗保险部门有关规定导致手术事故，严重影响参保职工身心健康的。